ראשי » טופס קבלת מטופל טופס קבלת מטופל שם פרטי שם משפחה תאריך לידה כתובת מצב משפחתי רווק נשוי גרוש אלמן ילדים טלפון דוא"ל מקצוע הפנייה מ תלונה עיקרית וסיבת הפניה מחלות נוספות רגישות ואלרגיות תרופות אישור הסכמה לטיפול ידוע לי כי המטפל קובי זהבי הנו מטפל ברפואה סינית (דיקור סיני, צמחי מרפא, שיאצו, טווינה) וכי הוא אינו רופא מורשה M.D. כמו כן ידוע לי כי הטיפול אשר אני מקבל אצל המטפל אינו מבטל את הצורך בפנייה לרופא ואי היענות שלי היא על אחריותי בלבד. ידוע לי כי כל שינוי מהמלצות אשר ניתנו ע"י רופא יעשו בתיאום אתו לרבות נטילת תרופות, בדיקות מעקב או כל המלצה אחרת. שליחת הטופס לקובי זהבי המידע הנמסר בטופס זה הנו חסוי ומיועד לשימוש פנימי של המרפאה של קובי זהבי בלבד
